桐庐县2018年度城乡居民基本医疗保险及医疗困难救助政策问答

一、我县城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象有哪些？

1．我县户籍，未参加我县职工医保或异地基本医疗保险的人员。

2．非我县户籍，在桐就读、且其父母一方已参加我县职工医保的中小学生和父母一方参加职工医保并累计缴费满3年（期限计算至缴费所属结算年度上一年12月底）的学龄前儿童。

3．在我县的寺院佛教人士。

二、如何办理城乡居民医保参保缴费手续？

1．参保人员应当在2017年12月20日前，到户籍所在地乡镇、街道（外来务工人员子女到其父母工作单位所在地乡镇、街道）办理参保缴费手续，享受2018年度的城乡居民医保待遇。

2．符合城乡居民医保参保条件的新生儿，应在出生后3个月内到县社险办办理参保缴费手续，从出生之日起享受该所属结算年度的医疗保险待遇。

3．其他新符合城乡居民医保参保条件人员(含退出职工医保人员及户籍新转入我县的人员)应在纳入参保范围3个月内，到县社险办办理参保缴费手续，从缴费的次月起享受该所属结算年度剩余月份的医保待遇。

三、城乡居民医保参保人员未在规定时间内缴费的，其待遇享受有何规定？

未在规定时间内办理参保缴费手续的，自办理参保手续之月起6个月后享受缴费所属结算年度的医保待遇。

四、已参加职工医保的人员是否可以同时参加城乡居民医保？

不可以。但参加职工医保的人员退出参保时，可以参加城乡居民医保。在3个月内，转为参加城乡居民医保的，从缴纳城乡居民医保费的次月起享受城乡居民医保待遇。

五、已参加了城乡居民医保的人员就业后是否可以不参加职工医保？

不可以。凡是属于职工医保参保范围内人员，即使年前已参加了城乡居民医保，也应参加职工医保。参加职工医保后，城乡居民医保待遇停止享受，已经缴纳的城乡居民医保费不予退还。

六、2018年城乡居民医保筹资标准如何？

1．2018年筹资标准为每人1400元，参保人员个人按每人420元标准缴纳，各级财政按每人980元配套补助。

2．同一结算年度内城乡居民医保个人缴费标准不变。保险期内中途参加职工医保的，城乡居民医保筹资额不冲抵职工医保费。

七、哪些人员可免缴城乡居民医保费？

持有有效期内《救助证》、《低保证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》的人员、农村“五保户”、 城镇“三无”人员、重点优抚对象、低收入农户及县政府确定的免缴对象，其个人应缴纳的城乡居民医保费即420元，由政府全额补贴。

八、城乡居民医保报销比例和最高支付限额如何？

说明：

1．住院和规定病种门诊费用超过统筹封顶线以上部分，由城乡居民医保重大疾病医疗补助资金按照50%的比例予以补助;

2.参保人员在签约医疗机构及该机构所属的一体化卫生服务站室门诊报销比例为50%;  

3．以上所指医疗费用均为符合医保开支范围的费用。

九、参加城乡居民医保时发生的医疗费是否可以计入职工医保的报销基数中？

参加城乡居民医保时已发生的医保费不能计入职工医保的报销基数中。

十、城乡居民医保就医需什么凭证，就医有什么规定？

就医凭证包括社会保障卡（市民卡）和《杭州市基本医疗保险证历本》(以下简称证历本)。市民卡由桐庐县市民卡中心负责制发；证历本由县社险办按照杭州市统一的标准和格式负责制发。

《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第267号）规定:定点医疗机构、定点零售药店在为参保人员服务时，应核对参保人员人证卡一致后并在证历本上做相应记录方能予刷卡报销。

参保人员在医院药店就医购药时人证卡相符的方能刷卡报销，参保人员不得将本人的证历本（卡）转借他人使用。

十一、在实时刷卡的定点医疗机构产生未刷卡医疗费用是否可以报销？

在实时刷卡的定点医疗机构，除急诊、网络故障外，其他原因造成的未刷卡医疗费用一律不予报销。

十二、参保人员就医购药时，在配药的量上有何规定？

定点医疗机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天量；一般慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。

十三、因事外出人员就医有何规定？

1．长住外地3个月以上的参保人员，需至县社险办办理登记手续，并约定不超过2家长住地定点医疗机构（不含省、市“一卡通”定点医疗机构）。长住外地手续办理生效后3个月内不得撤销。其在约定的长住地定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，回桐庐按规定结算。

2．临时外出（3个月以内）的参保人员，不需要到县社险办办理登记手续，在当地的定点医疗机构发生的符合医保开支范围的急诊医疗费由个人全额支付后，凭急诊证明及就医资料回桐庐按规定结算。

十四、参保人员临时外出期间，因急诊在非我县定点医疗机构（属当地医保定点的）发生的费用如何报销，报销待遇上有何规定？

急诊医疗费由个人全额支付后，报户口所在乡镇、街道管理机构（目前为卫生院），经乡镇、街道管理机构初审后，统一报县社险办办理报销手续。报销时先由个人自理10%，再按规定结算。

十五、长住外人员及因网络故障等原因未实时刷卡的医疗费用如何报销？

参保人员将医疗费原始票据等相关资料交户口所在乡镇、街道管理机构，经乡镇、街道管理机构初审后，统一报县社险办办理报销手续。县社险办按相关规定复核报销，并把报销费用划到乡镇（街道）管理机构财务账户，由乡镇（街道）管理机构代发至参保人员。

十六、参保人员因病需转上海、北京就医的，手续如何办理，报销待遇上有何规定？

参保人员因患疑难疾病，经三级定点医疗机构检查后无法确诊或确诊后无治疗条件的，应由该定点医疗机构提出转外诊治建议，经县社险办登记备案后可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医；其中，因同一疾病连续治疗，需多次转外至同一医疗机构的，首次转外登记手续一年内有效。报销时先由个人自理10%，再按规定结算。

十七、因各种原因需至社险办办理报销的医疗费，在报销时间上有何规定？

参保人员当年的医疗费，应在次年的3月底前办理报销手续。

十八、参保人员同时参加城乡居民医保和商业保险的，在报销上有何规定？

先按城乡居民医保险的规定结算。商业保险已赔付的医疗费部分，在医保结算时予以扣除。

十九、哪些疾病属于规定病种？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病，以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可根据杭州市社会保险行政部门的规定进行调整。

二十、规定病种门诊在报销上有何规定？

规定病种门诊医疗费按住院医疗费用结算，但不设住院起付标准。

二十一、如何办理规定病种的登记备案手续，需哪些材料？

患规定病种疾病的参保人员持以下材料到社险办办理登记备案手续：

1.二级及以上定点医疗机构出具的医疗诊断证明书、出院记录、病理报告单、规定病种门诊治疗建议书（有四者之一即可）等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明）。

2.参保人员有效证件（含市民卡）。

3.一寸彩色照片一张。

二十二、尿毒症病人进行门诊透析治疗的，我县有何政策？

1.我县实行尿毒症门诊透析单病种结算，参保人员因患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的，实行定点管理。目前暂定桐庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院、桐庐县中医院、桐庐富春江医院为门诊透析定点医院。

2.符合条件的参保人凭透析定点医院提供的医疗诊断证明书和本人有效身份证件到县社险办办理登记备案手续。

3.在透析定点医院治疗，纳入医保范围内的门诊透析费用，参加城乡居民医保的透析人员个人承担10%。

4.患者住院发生的透析费用按普通住院结算，在非透析定点医院实行门诊透析治疗的按规定病种门诊结算。

二十三、我县的医疗困难救助待遇情况如何？

1．我县医疗困难救助只限住院和规定病种门诊，普通门诊就医无医疗困难救助待遇。

2．救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费中个人负担部分，按以下标准享受医疗困难救助：

3．各类救助对象每人每年救助额度不超过8万元（报销额）。

二十四、如何实行医疗困难救助？

救助对象在我县定点医疗机构就医时发生的医疗费，符合医疗困难救助政策标准的，在医疗费刷卡结算时直接享受医疗困难救助。

二十五、我县城乡居民医保定点医疗机构的范围？

1．县内各定点医疗机构；

2．县外各定点医疗机构：

(1)杭州市市一卡通定点医疗机构；

(2)浙江省省一卡通定点医疗机构。

桐庐县社会保险委员会办公室

2017年11月