桐庐县2018年度职工基本医疗保险及医疗困难救助政策问答

一、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的缴费标准如何确定？

1．用人单位：企业按当月全部职工工资总额的10%缴纳职工医保费；国家机关、事业单位和社会团体编制内职工（含纳入事业编制管理的人员），由单位按个人缴费基数之和的10%缴纳职工医保费，编制外劳动合同制职工，由单位按职工基本养老保险缴费基数之和的10%缴纳职工医保费。

2．在职职工：按其个人缴费基数(本人上年度月平均工资)的2%缴纳职工医保费。其中国家机关、事业单位和社会团体编制内职工个人缴费基数按上年度省平工资确定。

3．灵活就业人员：以上年度省平工资的7.5%按月缴纳职工医保费。持有《桐庐县就业援助证》参保人员，自到县社险办办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《桐庐县特困职工救助证》（《救助证》）、《桐庐县残疾人基本生活保障证》（《残保证》）的参保人员，自到县社险办办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

4．失业人员在领取失业保险金期间，以上年度省平工资的60%为基数，按7.5%的比例缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费由失业保险基金支付。

5．参保人员重大疾病医疗补助费缴费标准为每人每月3元，参保人员在缴费期间的医疗困难救助资金缴费标准为每人每月1元。持有效期内《救助证》、《残保证》的人员由政府全额补贴。

二、参保人员跨统筹地区流动就业的，应如何办理转移接续手续？

1．参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地区参保的，可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移，若个人账户资金无法转移的，可按规定办理个人账户清算。

2．参保人员在我县参保后，可将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至我县。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的，分别计入新建立个人账户中的当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的，全部计入当年资金。原参保地职工医保缴费年限可累计计算，最多可计算至办理转移手续的当月，但与我县职工医保实际缴费年限不重复计算。按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

三、已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系是否可转移？

已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系不予转移。

四、职工医保在参保缴费及待遇享受上有何规定？

1．参保人应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金或退休费。其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受，当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。

2．符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。出国、出境期间未缴纳医保费的，不视作中断参保。

3．因用人单位原因未按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由用人单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保支付范围。

五、职工医保在缴费年限上有何规定？

参保人员退休时，应按规定办理医保缴费年限审定的相关手续。其中缴费年限满20年及以上的，自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，可由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续的次月起享受退休人员医保待遇。

职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限（含企业职工大病基本医疗保险、单建统筹类职工医保和统账结合类职工医保）、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限、职工医保制度（含企业职工大病基本医疗保险）实施前符合国家规定的连续工龄。

六、职工医保补缴标准如何确定？

1．参保人员在办理职工医保补缴时，当年时段的补缴标准按本人当前缴费基数和缴费费率确定。补缴职工医保费的同时应一并补缴重大疾病医疗补助费。按规定予补划补缴期间的个人账户。

2．以前年度的补缴标准按职工医保一次性补缴的标准确定。补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。

3．职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费费率确定，缴费基数为上年度省平工资，其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》的人员，按60%的标准补缴，其余部分由财政补贴。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费，其中持有效期内《救助证》、《残保证》的人员个人应缴的重大疾病医疗补助费由政府补贴。

七、职工医保个人账户建账规模如何？

1．在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按个人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下0.4%；35周岁以上至45周岁（含）以下0.7%；45周岁以上1.0%。

2.灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下2.4%；35周岁以上至45周岁（含）以下2.7%；45周岁以上3.0%。

3．退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例按月划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下3.7%；70周岁以上4%。

4．参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额不符的，其差额部分在年度结转时进行调整，调整部分金额计入下一年度的个人当年账户。其中差额部分为负数且下一年度的个人当年账户不足冲抵的，不足部分计入其历年账户中冲抵。

5．企业退休人员按其原统账结合类医保实际缴费月数补建个人历年账户。补建标准按实际缴费1个月每月划入0.35元确定，月划入个人账户资金总额最高不超过84元。

6．参保人员的个人账户由县社险办统一建立和管理。每年底，由县社险办对参保人员的个人账户进行年度结转，根据结转时人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金，年度内新参保或续保人员的当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。

八、个人账户资金使用有何新的规定？

1．个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费。

2．个人账户历年资金用于支付以下费用：

（1）浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

（2）浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目内，超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。

（3）普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费。

（4）健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险服务项目内范围）。

（5）除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。

（6）国家和省、市规定的其他项目。

九、职工医保报销待遇如何？

说明：

1．住院和规定病种门诊费用超过统筹封顶线以上部分由职工医保重大疾病医疗补助资金按照县内社区卫生服务机构、县内县级医疗机构、县外医疗机构分别按92%、90%、88%的比例予以补助。

2．办理长住外手续后的人员按定点医院等级享受上表中的对应待遇，三级医疗机构、二级医疗机构、其他医疗机构分别对应上表中县外医疗机构、县内县级医疗机构、县内社区卫生服务机构待遇。

    3.参保人员在救护车上发生的医疗费和在定点零售药店发生的购药费，按照县内县级医疗机构普通门诊的标准结算。

    4.以上所指医疗费用均为符合医保开支范围的费用。

十、已参加职工医保的人员是否可以同时参加城乡居民医保？

   不可以。但参加职工医保的人员退出参保时，可以参加城乡居民医保。在3个月内，转为参加城乡居民医保的，从缴纳城乡居民医保费的次月起享受城乡居民医保待遇。

十一、已参加了城乡居民医保人员就业后是否可以不参加职工医保？

不可以。凡是属于职工医保参保范围内人员，即使年前已参加了城乡居民医保，也应参加职工医保。参加职工医保后，城乡居民医保待遇停止享受，已经缴纳的城乡居民医保费不予退还。

十二、参加城乡居民医保时发生的医疗费是否可以计入职工医保的报销基数中？

参加城乡居民医保时已发生的医保费不能计入职工医保的报销基数中。

十三、在实时刷卡的定点医疗机构产生未刷卡医疗费用是否可以报销？

在实时刷卡的定点医疗机构，除急诊、网络故障外，其他原因造成的未刷卡医疗费用一律不予报销。

十四、参加城乡居民医保的人员转为参加职工医保的，职工医保待遇在享受时间上有何规定？

1．首次参加职工医保的人员，自参保的次月起享受职工医保待遇。

2．曾参加职工医保且参保中断未超过3个月（含）的，可补缴中断期间的职工医保费，并从办理补缴手续之月起享受职工医保待遇；不补缴中断期间职工医保费的，从办理缴费手续的次月起享受职工医保待遇。

3．曾参加职工医保且参保中断超过3个月的，自转入之日起连续缴费满6个月后方可享受职工医保待遇，等待期内仍按原参加的城乡居民医保的基金支付标准享受待遇。

十五、职工医保就医需什么凭证，就医有什么规定？

就医凭证包括社保卡和证历本。社保卡由桐庐县市民卡中心负责制发；证历本由县社险办按照杭州市统一的标准和格式负责制发。

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证。定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在证历本上如实记载诊疗和购药情况。

十六、参保人员就医购药时，在配药的量上医疗保险有何规定？

定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天量；一般慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。

十七、因事外出人员就医有何规定？

1．长住外地3个月以上的参保人员，需至县社险办办理登记手续，并约定不超过2家长住地定点医疗机构（不含省、市“一卡通”定点医疗机构）。长住外地手续办理生效后3个月内不得撤销。其在约定的长住地定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，回桐庐按规定结算。报销时需提供就诊地定点医疗机构医保定点证明和就诊医疗机构等级证明；不能提供就诊医疗机构等级证明的，按县外或三级医疗机构的结算标准执行。

2．临时外出（3个月以内）的参保人员，不需要到县社险办办理登记手续，在当地的定点医疗机构发生的符合医保开支范围的急诊医疗费由个人全额支付后，凭急诊证明及就医资料回桐庐按规定结算（比例按县外医疗机构的结算标准执行）。

十八、参保人员临时外出期间，因急诊在非我县定点医疗机构（当地定点的）发生的费用如何报销，报销待遇上有何规定？

急诊医疗费由个人全额支付后，至县社险办办理报销手续。报销时需提供急诊证明、就诊地定点医疗机构医保定点证明和原始发票等就医资料，先由个人自理10%，再按规定结算（比例按县外医疗机构的结算标准执行）。

十九、参保人员因病需转上海、北京就医的，手续如何办理，报销待遇上有何规定？

参保人员因患疑难疾病，经三级定点医疗机构检查后无法确诊或确诊后无治疗条件的，应由该定点医疗机构提出转外诊治建议，经县社险办登记备案后可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医；其中，因同一疾病连续治疗，需多次转外至同一医疗机构的，首次转外登记手续一年内有效。报销时需提供转院证明、就诊地定点医疗机构医保定点证明和原始发票等就医资料，先由个人自理10%，再按规定结算（比例按县外医疗机构的结算标准执行）。

二十、因各种原因需至社险办办理报销的医疗费，在报销时间上有何规定？

参保人员当年的医疗费，应在次年的3月底前办理报销手续。

二十一、参保人员同时参加职工医保和商业保险的，在政策上有何规定？

先按基本医疗保险的规定结算，商业保险已赔付的医疗费部分，在医保结算时予以扣除。

二十二、哪些疾病属于规定病种？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病，以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可根据杭州市社会保险行政部门的规定进行调整。

二十三、规定病种门诊在报销上有何规定？

    规定病种门诊医疗费按住院医疗费用结算，但不设住院起付标准。

二十四、如何办理规定病种的登记备案手续，需哪些材料？

患规定病种疾病的参保人员持以下材料到社险办办理登记备案手续：

1.二级及以上定点医疗机构出具的医疗诊断证明书、出院记录、病理报告单、规定病种门诊治疗建议书（有四者之一即可）等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明）。

2.参保人员有效证件（含市民卡）。

3.一寸彩色照片一张。

二十五、尿毒症病人进行门诊透析治疗的，我县有何新政策？

1.我县实行尿毒症门诊透析单病种结算，参保人员因患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的，实行定点管理。目前暂定桐庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院、桐庐县中医院、桐庐富春江医院为门诊透析定点医院。

2.符合条件的参保人凭透析定点医院提供的医疗诊断证明书和本人有效身份证件到县社险办办理登记备案手续。

3.在透析定点医院治疗，纳入医保范围内的门诊透析费用，参加职工医保的透析人员个人承担5%。

    4.患者住院发生的透析费用按普通住院结算，在非透析定点医院实行门诊透析治疗的按规定病种门诊结算。

二十六、我县的医疗困难救助待遇情况如何？

1．我县医疗困难救助只限住院和规定病种门诊，门诊就医不再享受医疗困难救助政策。

2．救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费中个人负担部分，按以下标准享受医疗困难救助：

3．各类救助对象每人每年救助额度不超过8万元（报销额）。

二十七、医疗困难救助的程序如何？

1．即时救助：救助对象在我县定点医疗机构就医时发生的医疗费，符合上述救助标准的，可在医疗费刷卡结算时直接享受医疗困难救助。

2．事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能刷卡享受即时救助的，在社险办报销职工医保医疗费时，同时予以享受医疗困难救助。

二十八、我县职工医保定点医疗机构的范围？

1．县内各定点医疗机构；

2．县外各定点医疗机构：

(1)杭州市市一卡通定点医疗机构；

(2)浙江省省一卡通定点医疗机构。

桐庐县社会保险委员会办公室

2017年12月